BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR
BELAKANG
Kebutuhan ibu
selama kehamilan adalah 800 mg besi, di mana 300 mg untuk janin plasenta dan
500 mg untuk pertambahan eritrosit ibu. Dengan demikian, ibu membutuhkan
tambahan sekitar 2-3 mg besi/hari. Terdapat beberapa kondisi yang menyebabkan
anemia defisiensi besi, misalnya: infeksi kronik, penyakit hati, dan
thalasemia.
Anemia dalam
kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu dalam kehamilan, persalinan,
maupun nifas dan masa selanjutnya.
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga
uterus, Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara
20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun, frekwensi kehamilan ektopik
yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau
diberikan penanganan secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita.
B. TUJUAN
a.
Mahasiswa mampu
memahami tentang anemi dalam kehamilan
b.
Mahasiswa mampu
untuk megetahui dampak anemi pada ibu hamil
c.
Mahasiswa mampu
memahami tentang KET
d.
Mahasiswa mampu
untuk memahami dampaak yang dapat terjadi pada ibu hamil KET
BAB
II
PEMBAHASAN
A.
ANEMIA DALAM
KEHAMILAN
Anemia adalah kondisi dimana berkurangnya sel darah
merah (eritrosit) dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga tidak
mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen keseluruh jaringan (Tarwoto,
2007).
Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar
Hemoglobin di bawah 11g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5g% pada
trimester 2 (Sarwono, 2009). Perubahan fisiologis yang alami terjadi selama
kehamilan akan mempengaruhi jumlah sel darah normal pada kehamilan. Peningkatan
volume darah ibu terutama terjadi akibat peningkatanplasma, bukan akibat
peningkatan jumlah sel darah merah. Walaupun ada peningkatan jumlah sel darah
merah di dalam sirkulasi, tetapi jumlahnya seimbang dengan peningkatan volume
plasma. Ketidak seimbangan ini akan terlihat dalam bentuk penurunan kadar Hb
(Varney, 2006).
Seorang wanita
hamil yang memiliki Hb kurang dari 10 g / 100 ml barulah disebut menderita
anemia dalam kehamilan. ( Wiknjosastro. 2007 hal.450 ) Anemia adalah
keadaan yang timbul saat jumlah sel darah merah dalam tubuh di bawah normal,
atau saat sel darah mesah tidak memiliki jumlal haemoglobin yang cukup ( Anto,
2008 ).
2.
Penyebab Anemia
Penyebab umum dari anemia:
·
Perdarahan hebat
·
Akut (mendadak)
·
Kecelakaan
·
Pembedahan
·
Persalinan
·
Pecah pembuluh darah
·
Perdarahan hidung
·
Wasir (hemoroid)
·
Ulkus peptikum
·
Tumor ginjal atau
kandung kemih
·
Perdarahan menstruasi yang sangat banyak
3. Patofisiologi
Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan
keperluan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam
darah sum-sum tulang. Penambahan voulme darah selama kehamilan lazim disebut
dengan hidremia atau hipervolemia. (Wiknjosastro, 2006 hal 448)
Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena
perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan
payudara. Peningkatan massa sel darah merah tidak cukup memadai untuk
mengimbangi peningkatan volume plasma yang menyebabkan terjadinya
hidrenia kehamilan atau hemodelusi yang menyebabkan terjadinya penurunan
hematokrit (20-30 %), sehingga hemoglobin dari hemotokrit lebih rendah secara
nyata dari pada keadaan tidak hamil. (Riswan, 2003).
Dalam kehamilan, jumlah darah bertambah (hiperemia / hipervolemia) karena
itu terjadi pengenceran darah karena sel darah merah tidak sebanding dengan
plasma darah. Secara fisiologis pengenceran darah ini membantu meringankan
kerja jantung. Pada ibu hamil sering terjadi peningkatan volume plasma darah
30%, sel darah 18%, hemoglobin 19 %. Maka frekuensi anemia dalam kehamilan :
10-20 %. ).
4.
Klasifikasi Anemia
Berdasarkan klasifikasi dari WHO kadar hemoglobin pada ibu hamil dapat
dibagi menjadi 4 kategori yaitu : ( Manuaba .I.B.G. 1998 Hal 30 )
Hb 11 gr %
: Tidak anemia (Normal)
Hb 9 gr %-10 gr
%
: Anemia Ringan
Hb 7 gr %-8 gr
%
: Anemia Sedang
Hb < 7 gr
%
: Anemia Berat
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya anemia pada ibu hamil dapat
dibagi menjadi 4 golongan yaitu : (Sarwono. 2002 hal 451 )
a. Anemia Defesiensi (62 %)
Anemia yang paling sering dijumpai disebabkan karena kekureangan unsur zat
besi dalam makanan, Gangguan absorsi, kehilangan zat besi yang keluar dari
badan menyebabkan perdarahan.
b. Anemia Megaloblastik (29,0 %)
Anemia karena defisiensi asam folat jarang sekali karena defesiensi vitamin
B12. Hal ini erat hubungannya dengan defesiensi makanan.
c. Anemia Hopoplastik (8,0 %)
Disebabkan oleh sum-sum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah
baru. Dimana penyebabnya belum diketahui dengan pasti, kecuali yang
disebabkan oleh sepsis, sinar rontgen, racun dan obat - obatan. Terapi dengan
obat-obat penambah darah tidak memberi hasil, maka satu - satunya cara untuk
memperbaiki keadaan penderita yaitu dengan transfusi darah, yang perlu sering
diulang beberapa kali (Wiknjosastro, 2005).
d. Anemia Hemolitik (0,7 %)
Anemia ini disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang
lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi
hamil, Apabila dia hamil maka anemianya bisa menjadi lebih berat. Kehamilan
dapat juga krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak mengalami
anemia (Winkjosastro, 2005).
5. Pengaruh anemia pada kehamilan, persalinan, nifas, dan janin
a.
Bahaya anemia dalam kehamilan
1.
Dapat terjadi Abortus
2.
Persalinan premature
3.
Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim
4.
Mudah terjadi infeksi
5.
Ancaman dekompensasi kordis ( Hb < 6 gr% )
6.
Mengancam jiwa dan kehidupan ibu
7.
Hiperemesis gravidarum
8.
Perdarahan antepartum
9.
Mola hidatidosa Dan Ketuban pecah dini ( KPD )
b.
Bahaya Anemia Dalam Persalinan
1.
Gangguan kekuatan His.
2.
Kala I dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar
3.
Kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan
tindakan operasi kebidanan.
4.
Kala III dapat diikuti retensio plasenta post partum karena atonia uteri.
5.
Kala IV dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri.
c.
Bahaya Anemia dalam Masa Nifas
1.
Perdarahan post partum karena atonia uteri dan involusio uteri.
2.
Memudahkan infeksi puerperium
3.
Pengeluaran ASI berkurang
4.
Terjadi ekompensasi kordis mendadak setelah persalinan
5.
Mudah terjadi infeksi mammae.
d.
Bahaya Anemia terhadap Janin
Sekalipun tampaknya janin itu mampu menyerap berbagai kebutuhan dari
ibunya, tetapi dengan anemia akan mengurangi kemampuan metabolisme tubuh
sehingga mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Akibat
anemia dapat terjadi gangguan dan bentuk :
1. Abortus
2. Terjadi kematian intra uteri
3. Persalinan prematur tinggi
4. Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)
5. Kelahiran dengan anemia
6. Dapat terjadi cacat bawaan
7. Bayi mudah mendapat infeksi sampai
kematian perinatal.
8. Intelengia rendah, oleh karena
kekurangan oksigen dan nutrisi yang menghambat pertumbuhan janin
6. Tanda dan gejala Anemia
Berkurangnya konsentrasi hemoglobin
selama masa kehamilan mengakibatkan suplay oksigen keseluruh jaringan tubuh
berkurang sehingga menimbulkan tanda dan gejala anemia secara umum, sebagai berikut
:
1.
Lemah, malas, sering mengantuk
2.
Pusing, lelah
3.
Nyeri kepala
4.
Luka pada lidah
5.
Kulit pucat
6.
Membrane mukosa pucat ( misal konjungtiva )
7.
Bantalan kuku pucat
8.
Tidak ada nafsu makan, mual dan mentah.
7. Diagnosa Anemia
a.
Diagnosa anemia dalam kehamilan dapat dilakukan dengan anamnese. Pada
anamnese akan didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata
berkunang-kunang dan keluhan mual muntah dan lebih hebat pada hamil muda
b.
Pemeriksaan kadar Hb dan darah tepi akan memberikan kesan pertama.
Pemeriksaan Hb dengan spektofotometri merupakan standar, kesulitannya ialah
alat ini hanya tersedia dikota. Selanjutnya pemeriksaan khusus untuk membedakan
dengan defesiensi asam folat dan thalasemia juga harap dimungkinkan (lihat
air). Pemeriksaan MCV penting untuk menyingkirkan thalasemia. Bila terdapat
batas MCV < 80 ul dan kadar RDW (red cell distribution width) > 14 %
mencurigai akan penyakit ini. Kadar HbF > 2 % dan HbA2 yang abnormal akan
menemukan jenis thalasemia.
8.
Pencegahan Dan Penanganan Anemia
a. Pencegahan Anemia
Untuk
menghindari terjadinya anemia sebaiknya ibu hamil melakukan pemeriksaan sebelum
hamil sehingga dapat diketahui data dasar kesehatan ibu tersebut, dalam
pemeriksaan kesehatan disertai pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan
tinja sehingga diketahui adanya infeksi parasit.
b. Penanganan pada Anemia
1.
Anemia Ringan
Pada kehamilan dengan kadar Hb 9 gr
% - 10 gr % masih dianggap ringan sehingga hanya perlu diberikan kombinasi 60
ml/hari zat besi dan 500 mg asam folat peroral sekali sehari
2.
Anemia Sedang
Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per ons
600 mg/hari – 1000 mg/hari seperti sulfat ferosus atau glukosa ferosus.
3.
Anemia Berat
Pemberian preparat besi 60 mg dan asam folat 400 ug, 6
bulan selama hamil, dilanjutkan sampai 3 bulan setelah melahirkan.
B. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)
1.
Pengertian KET
Ektopik berasal dari bahasa
Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti
tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang
semestinya”.
Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi
diluar rongga uterus, Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik
berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun, frekwensi
kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila
tidak diatasi atau diberikan penanganan secara tepat dan benar akan
membahayakan bagi sipenderita.
Kehamilan ektopik terganggu adalah terjadi bila telur yang
dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterik. Kehamilan
ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik terganggu karna kehamilan
pada pars interstisialis tubah dan kanalis servikalis masih termasuk dalam
uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Apabila pada kehamilan ektopik
terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil
tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu.
2.
Etiologi
Kehamilan
ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur
(ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor resiko yang
diperkirakan sebagai penyebabnya adalah:
1.
Infeksi saluran
telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur.
2.
Riwayat operasi
tuba.
3.
Cacat bawaan
pada tuba, seperti tuba sangat panjang.
4.
Kehamilan
ektopik sebelumnya.
5.
Aborsi tuba dan
pemakaian IUD.
6.
Kelainan zigot,
yaitu kelainan kromosom.
7.
Bekas radang
pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping,
sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat.
8.
Operasi plastik
pada tuba.
9.
Abortus buatan
3.
Patofisiologi
Prinsip
patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi
dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam
tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu.
Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :
1. Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya
darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus
tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian
masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh
tekanan dari dinding tuba.
2. Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga
peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.
3. Faktor abortus ke dalam lumen tuba.
4. Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum
berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda.
5. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma
koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam
rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan
kematian2.
Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada
kehamilan ektopik adalah:
1) hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi,
2) abortus ke dalam lumen tuba, dan
3) ruptur dinding tuba.
6. Manifestasi
Klinik
Gejala dan
tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda; dari perdarahan yang
banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak
jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada
lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya
kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum
hamil. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan
ektopik terganggu.
Hal ini
menunjukkan kematian janin. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari
yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai
oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk
membuat diagnosanya.
Kehamilan
ektopik dapat juga ditandai dengan Amenore; gejala kehamilan muda; Nyeri perut
bagian bawah, pada ruptur tuba nyeri terjadi tiba-tiba dan hebat, menyebabkan
penderita pingsan sampai syok, pada abortus tuba nyeri mula-mula pada satu sisi
menjalar ke tempat lain, bila darah sampai ke diafragma bisa menyebabkan nyeri
bahu, bila terjadi hematokel retrouterina terdapat nyeri defekasi; perdarahan
pervaginam berwarna coklat tua.
7. Diagnosis
Walaupun
diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain
dengan melihat :
1. Anamnesis dan gejala klinis
Riwayat
terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada
perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau
ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam
peritoneum.
2. Pemeriksaan fisik
a. Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di
daerah adneksa.
b. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi,
pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut
tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.
c. Pemeriksaan ginekologis
3. Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan,
nyeri pada uteris kanan dan kiri.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+).
Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.
b. USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri
c. Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri
d. Adanya massa komplek di rongga panggul
5. Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk
mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.
6. Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.
7. Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila
ditemukan kantong gestasi di luar uterus.
8. Penanganan
Penanganan
kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan
selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi
sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam
rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam tindakan demikian, beberapa
hal yang harus dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita pada saat itu,
keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil
ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang
terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG
(kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih
adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.
Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan
transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga
antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan
sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah
sakit.
a.
Penatalaksanaan
medis
Pada
penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan
dan sel hasil konsepsi. Tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian
methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk
terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit
trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan
pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak
sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Terapi
methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk
kehamilan ektopik yang belum terganggu.
Kandidat-kandidat
penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: 1) keadaan
hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba, 2) tidak ada
aktivitas jantung janin, 3) diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparaskopi,
4) diameter massa ektopik < 3,5 cm, 5) kadar tertinggi β-hCG < 15.000mIU/ ml, 6).
b.
Penatalaksaan
bedah
Penatalaksanaan
bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum
terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik
terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin, seperti Salpingostomi
dan Salpingotom.
9. Komplikasi
Komplikasi yang
dapat terjadi yaitu :
a. Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan
ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan
ulang, Ini merupakan indikasi operasi.
b. Infeksi
c. Sterilitas
d. Pecahnya tuba falopi
e. Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh
berkembangnya embrio
10. Prognosis
Kematian karena
kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dengan
persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian dari
826 kasus, dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila pertolongan
terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970)
mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Penderita mempunyai kemungkinan
yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. Selain itu,
kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami
kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan
jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar
antara 0 – 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%.
BAB III
PENUTUP
A.
KESIMPULAN
Anemia dalam
kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11g% pada
trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5g% pada trimester 2 (Sarwono, 2009).
Perubahan fisiologis yang alami terjadi selama kehamilan akan mempengaruhi
jumlah sel darah normal pada kehamilan. Peningkatan volume darah ibu terutama
terjadi akibat peningkatanplasma, bukan akibat peningkatan jumlah sel darah
mera.
Kehamilan ektopik adalah
kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, Sebagian besar wanita
yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur
rata-rata 30 tahun. Kehamilan ektopik terganggu adalah terjadi bila telur yang
dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterik.
B.
SARAN
Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang
menjadi pokok bahasan dalam makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan
kelemahannya, kerena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau
referensi yang ada hubungannya dengan judul makalah ini. Penyusun banyak
berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penulis
demi sempurnanya makalah ini dan dan penulisan makalah di kesempatan –
kesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis pada khususnya
juga para pembacanya.
DAFTAR PUSTAKA
Julusiri, Mutmainnah. “Makalah Anemia”. http://innahalwayshereforyou.blogspot.com/2012/05/makalah-anemia.html (diakses pada: Sabtu, 11 Mei 2013, 16:51)
Wiknjosastro, H
; Saifuddin, A.B ; Rachimhadhi, T. Ilmu Kandungan. Edisi kedua.
Cetaka Keempat. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2008 :
250-255
Nugroho,
Taufan. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Cetakan
Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta. 2010 : 55-60
Mansjoer,
Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Cetakan Pertama.
Media Aesculapius. Jakarta. 2000 : 267-270
The Wizard's Lair: The Wizard's Lair: The Magic Slots
BalasHapusFind out more about The Wizard's Lair: luckyclub The Magic Slots, the newest slot game coming to the magical world of video slot.