ANEMI DALAM KEHAMILAN DAN KEHAMILAN EKTOPIK terganggu

BAB I

PENDAHULUAN

A.   LATAR BELAKANG

Kebutuhan ibu selama kehamilan adalah 800 mg besi, di mana 300 mg untuk janin plasenta dan 500 mg untuk pertambahan eritrosit ibu. Dengan demikian, ibu membutuhkan tambahan sekitar 2-3 mg besi/hari. Terdapat beberapa kondisi yang menyebabkan anemia defisiensi besi, misalnya: infeksi kronik, penyakit hati, dan thalasemia.

Anemia dalam kehamilan memberi pengaruh kurang baik bagi ibu dalam kehamilan, persalinan, maupun nifas dan masa selanjutnya.

Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun, frekwensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau diberikan penanganan secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita.

B.   TUJUAN

a.      Mahasiswa mampu memahami tentang anemi dalam kehamilan

b.       Mahasiswa mampu untuk megetahui dampak anemi pada ibu hamil

c.       Mahasiswa mampu memahami tentang KET

d.      Mahasiswa mampu untuk memahami dampaak yang dapat terjadi pada ibu hamil KET

BAB II

PEMBAHASAN

A.   ANEMIA DALAM KEHAMILAN

1.     Pengertian Anemia

Anemia adalah kondisi dimana berkurangnya sel darah merah (eritrosit) dalam sirkulasi darah atau massa hemoglobin sehingga tidak mampu memenuhi fungsinya sebagai pembawa oksigen keseluruh jaringan (Tarwoto, 2007).

Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5g% pada trimester 2 (Sarwono, 2009). Perubahan fisiologis yang alami terjadi selama kehamilan akan mempengaruhi jumlah sel darah normal pada kehamilan. Peningkatan volume darah ibu terutama terjadi akibat peningkatanplasma, bukan akibat peningkatan jumlah sel darah merah. Walaupun ada peningkatan jumlah sel darah merah di dalam sirkulasi, tetapi jumlahnya seimbang dengan peningkatan volume plasma. Ketidak seimbangan ini akan terlihat dalam bentuk penurunan kadar Hb (Varney, 2006).

Seorang wanita hamil yang memiliki Hb kurang dari 10 g / 100 ml barulah disebut menderita anemia dalam kehamilan. ( Wiknjosastro. 2007 hal.450 ) Anemia adalah keadaan yang timbul saat jumlah sel darah merah dalam tubuh di bawah normal, atau saat sel darah mesah tidak memiliki jumlal haemoglobin yang cukup ( Anto, 2008 ).

2.   Penyebab Anemia

Penyebab umum dari anemia:

·         Perdarahan hebat

·         Akut (mendadak)

·         Kecelakaan

·         Pembedahan

·         Persalinan

·         Pecah pembuluh darah

·         Perdarahan hidung

·         Wasir (hemoroid)

·         Ulkus peptikum

·         Kanker atau polip disaluran pencernaan

·         Tumor ginjal atau kandung kemih

·         Perdarahan menstruasi yang sangat banyak

3.   Patofisiologi

Anemia lebih sering dijumpai dalam kehamilan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan keperluan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan-perubahan dalam darah sum-sum tulang. Penambahan voulme darah selama kehamilan lazim disebut dengan hidremia atau hipervolemia. (Wiknjosastro, 2006 hal 448)

Perubahan hematologi sehubungan dengan kehamilan adalah oleh karena perubahan sirkulasi yang makin meningkat terhadap plasenta dari pertumbuhan payudara. Peningkatan massa sel darah merah tidak cukup memadai untuk mengimbangi peningkatan volume plasma yang menyebabkan terjadinya hidrenia kehamilan atau hemodelusi yang menyebabkan terjadinya penurunan hematokrit (20-30 %), sehingga hemoglobin dari hemotokrit lebih rendah secara nyata dari pada keadaan tidak hamil. (Riswan, 2003).

Dalam kehamilan, jumlah darah bertambah (hiperemia / hipervolemia) karena itu terjadi pengenceran darah karena sel darah merah tidak sebanding dengan plasma darah. Secara fisiologis pengenceran darah ini membantu meringankan kerja jantung. Pada ibu hamil sering terjadi peningkatan volume plasma darah 30%, sel darah 18%, hemoglobin 19 %. Maka frekuensi anemia dalam kehamilan : 10-20 %. ).

4.   Klasifikasi Anemia

Berdasarkan klasifikasi dari WHO kadar hemoglobin pada ibu hamil dapat dibagi menjadi 4 kategori yaitu : ( Manuaba .I.B.G. 1998 Hal 30 )

Hb 11 gr %                                  : Tidak anemia (Normal)

Hb 9 gr %-10 gr %                     : Anemia Ringan

Hb 7 gr %-8 gr %                       : Anemia Sedang

Hb < 7 gr %                                 : Anemia Berat

Faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya anemia pada ibu hamil dapat dibagi menjadi 4 golongan yaitu : (Sarwono. 2002 hal 451 )

a.    Anemia Defesiensi (62 %)

Anemia yang paling sering dijumpai disebabkan karena kekureangan unsur zat besi dalam makanan, Gangguan absorsi, kehilangan zat besi yang keluar dari badan menyebabkan perdarahan.

b.    Anemia Megaloblastik (29,0 %)

Anemia karena defisiensi asam folat jarang sekali karena defesiensi vitamin B12. Hal ini erat hubungannya dengan defesiensi makanan.

c.    Anemia Hopoplastik (8,0 %)

Disebabkan oleh sum-sum tulang kurang mampu membuat sel-sel darah baru. Dimana penyebabnya belum diketahui dengan pasti, kecuali yang disebabkan oleh sepsis, sinar rontgen, racun dan obat - obatan. Terapi dengan obat-obat penambah darah tidak memberi hasil, maka satu - satunya cara untuk memperbaiki keadaan penderita yaitu dengan transfusi darah, yang perlu sering diulang beberapa kali (Wiknjosastro, 2005).

d.   Anemia Hemolitik (0,7 %)

Anemia ini disebabkan penghancuran atau pemecahan sel darah merah yang lebih cepat dari pembuatannya. Wanita dengan anemia hemolitik sukar menjadi hamil, Apabila dia hamil maka anemianya bisa menjadi lebih berat. Kehamilan dapat juga krisis hemolitik pada wanita yang sebelumnya tidak mengalami anemia   (Winkjosastro, 2005).

5.   Pengaruh anemia pada kehamilan, persalinan, nifas, dan janin 

a.    Bahaya anemia dalam kehamilan

1.    Dapat terjadi Abortus

2.   Persalinan premature

3.   Hambatan tumbuh kembang janin dalam rahim

4.   Mudah terjadi infeksi

5.   Ancaman dekompensasi kordis ( Hb < 6 gr% )

6.   Mengancam jiwa dan kehidupan ibu

7.   Hiperemesis gravidarum

8.    Perdarahan antepartum

9.    Mola hidatidosa Dan Ketuban pecah dini ( KPD )

b.    Bahaya Anemia Dalam Persalinan

1.    Gangguan kekuatan His.

2.   Kala I dapat berlangsung lama dan terjadi partus terlantar

3.   Kala II berlangsung lama sehingga dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi kebidanan.

4.   Kala III dapat diikuti retensio plasenta post partum karena atonia uteri.

5.   Kala IV dapat terjadi perdarahan post partum sekunder dan atonia uteri.

c.    Bahaya Anemia dalam Masa Nifas

1.    Perdarahan post partum karena atonia uteri dan involusio uteri.

2.   Memudahkan infeksi puerperium

3.   Pengeluaran ASI berkurang

4.   Terjadi ekompensasi kordis mendadak setelah persalinan

5.   Mudah terjadi infeksi mammae.

d.   Bahaya Anemia terhadap Janin

Sekalipun tampaknya janin itu mampu menyerap berbagai kebutuhan  dari ibunya, tetapi dengan anemia akan mengurangi kemampuan metabolisme tubuh sehingga mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim. Akibat anemia dapat terjadi gangguan dan bentuk :

1.    Abortus

2.   Terjadi kematian intra uteri

3.   Persalinan prematur tinggi

4.   Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)

5.   Kelahiran dengan anemia

6.   Dapat terjadi cacat bawaan

7.   Bayi mudah mendapat infeksi sampai kematian perinatal.

8.    Intelengia rendah, oleh karena kekurangan oksigen dan nutrisi yang menghambat pertumbuhan janin

6.   Tanda dan gejala Anemia

Berkurangnya konsentrasi hemoglobin selama masa kehamilan mengakibatkan suplay oksigen keseluruh jaringan tubuh berkurang sehingga menimbulkan tanda dan gejala anemia secara umum, sebagai berikut :

1.      Lemah, malas, sering mengantuk

2.      Pusing, lelah

3.      Nyeri kepala

4.     Luka pada lidah

5.      Kulit pucat

6.     Membrane mukosa pucat ( misal konjungtiva )

7.     Bantalan kuku pucat

8.      Tidak ada nafsu makan, mual dan mentah.

7.    Diagnosa Anemia

a.     Diagnosa anemia dalam kehamilan dapat dilakukan dengan anamnese. Pada anamnese akan didapatkan keluhan cepat lelah, sering pusing, mata berkunang-kunang dan keluhan mual muntah dan lebih hebat pada hamil muda

b.    Pemeriksaan kadar Hb  dan darah tepi akan memberikan kesan pertama. Pemeriksaan Hb dengan spektofotometri merupakan standar, kesulitannya ialah alat ini hanya tersedia dikota. Selanjutnya pemeriksaan khusus untuk membedakan dengan defesiensi asam folat dan thalasemia juga harap dimungkinkan (lihat air). Pemeriksaan MCV penting untuk menyingkirkan thalasemia. Bila terdapat batas MCV < 80 ul dan kadar RDW (red cell distribution width) > 14 % mencurigai akan penyakit ini. Kadar HbF > 2 % dan HbA2 yang abnormal akan menemukan jenis thalasemia.

8.    Pencegahan Dan Penanganan Anemia

a.    Pencegahan Anemia

Untuk menghindari terjadinya anemia sebaiknya ibu hamil melakukan pemeriksaan sebelum hamil sehingga dapat diketahui data dasar kesehatan ibu tersebut, dalam pemeriksaan kesehatan disertai pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan tinja sehingga diketahui adanya infeksi parasit.

b.    Penanganan pada Anemia

1.    Anemia Ringan

Pada kehamilan dengan kadar Hb 9 gr % - 10 gr % masih dianggap ringan sehingga hanya perlu diberikan kombinasi 60 ml/hari zat besi dan 500 mg asam folat peroral sekali sehari

2.   Anemia Sedang

Pengobatan dapat dimulai dengan preparat besi per ons 600 mg/hari – 1000 mg/hari seperti sulfat ferosus atau glukosa ferosus.

3.   Anemia Berat

Pemberian preparat besi 60 mg dan asam folat 400 ug, 6 bulan selama hamil, dilanjutkan sampai 3 bulan setelah melahirkan.

B.   KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET)

1.    Pengertian KET

     Ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan “berada di luar tempat yang semestinya”.

     Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun, frekwensi kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0%-14,6%. apabila tidak diatasi atau diberikan penanganan secara tepat dan benar akan membahayakan bagi sipenderita.

     Kehamilan ektopik terganggu adalah terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterik. Kehamilan ekstrauterin tidak sinonim dengan kehamilan ektopik terganggu karna kehamilan pada pars interstisialis tubah dan kanalis servikalis masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu.

2.   Etiologi

     Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus). Dari beberapa studi faktor resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adalah:

1.      Infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan pada motilitas saluran telur.

2.      Riwayat operasi tuba.

3.      Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang.

4.     Kehamilan ektopik sebelumnya.

5.      Aborsi tuba dan pemakaian IUD.

6.     Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom.

7.     Bekas radang pada tuba; disini radang menyebabkan perubahan-perubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat.

8.      Operasi plastik pada tuba.

9.      Abortus buatan

3.   Patofisiologi

     Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini yaitu :

1.    Kemungkinan “tubal abortion”, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. Abortus tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba.

2.   Kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan tuba.

3.   Faktor abortus ke dalam lumen tuba.

4.   Ruptur dinding tuba sering terjadi bila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda.

5.   Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingga banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian².

Kemungkinan-kemungkinan yang dapat terjadi pada kehamilan ektopik adalah:

1)   hasil konsepsi mati dini dan diresorbsi,

2)   abortus ke dalam lumen tuba, dan

3)   ruptur dinding tuba.

6.   Manifestasi Klinik

      Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbeda-beda; dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai terdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderita sebelum hamil. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada kehamilan ektopik terganggu.

      Hal ini menunjukkan kematian janin. Kehamilan ektopik terganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak dalam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samar-samar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya.

      Kehamilan ektopik dapat juga ditandai dengan Amenore; gejala kehamilan muda; Nyeri perut bagian bawah, pada ruptur tuba nyeri terjadi tiba-tiba dan hebat, menyebabkan penderita pingsan sampai syok, pada abortus tuba nyeri mula-mula pada satu sisi menjalar ke tempat lain, bila darah sampai ke diafragma bisa menyebabkan nyeri bahu, bila terjadi hematokel retrouterina terdapat nyeri defekasi; perdarahan pervaginam berwarna coklat tua^.

7.   Diagnosis

Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat :

1.    Anamnesis dan gejala klinis

Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri bawah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul dalam peritoneum.

2.   Pemeriksaan fisik

a.    Didapatkan rahim yang juga membesar, adanya tumor di daerah adneksa.

b.    Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi, pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut tegang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen.

c.    Pemeriksaan ginekologis

3.   Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris kanan dan kiri.

4.   Pemeriksaan Penunjang

a.    Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningkat.

b.    USG : - Tidak ada kantung kehamilan dalam kavum uteri

c.    Adanya kantung kehamilan di luar kavum uteri

d.   Adanya massa komplek di rongga panggul

5.   Kuldosentesis : suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah.

6.   Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan laparotomi.

7.   Ultrasonografi berguna pada 5 – 10% kasus bila ditemukan kantong gestasi di luar uterus.

8.    Penanganan

          Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu: kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita akan fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat.

          Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiinflamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit.

a.      Penatalaksanaan medis

     Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Tindakan konservativ medik dilakukan dengan pemberian methotrexate. Methotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu.

     Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: 1) keadaan hemodinamik yang stabil dan tidak ada tanda robekan dari tuba, 2) tidak ada aktivitas jantung janin, 3) diagnosis ditegakkan tanpa memerlukan laparaskopi, 4) diameter massa ektopik < 3,5 cm, 5) kadar tertinggi β-hCG < 15.000mIU/ ml, 6).

b.       Penatalaksaan bedah

     Penatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin, seperti Salpingostomi dan Salpingotom.

9.    Komplikasi

Komplikasi yang dapat terjadi yaitu :

a.    Pada pengobatan konservatif, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi.

b.    Infeksi

c.    Sterilitas

d.   Pecahnya tuba falopi

e.    Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio

10. Prognosis

           Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melaporkan 1 kematian dari 826 kasus, dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Tetapi bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoesodo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih besar untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. Selain itu, kemungkinan untuk hamil akan menurun. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik terganggu dapat hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 – 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%.

BAB III

PENUTUP

A.   KESIMPULAN

      Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar Hemoglobin di bawah 11g% pada trimester 1 dan 3 atau kadar < 10,5g% pada trimester 2 (Sarwono, 2009). Perubahan fisiologis yang alami terjadi selama kehamilan akan mempengaruhi jumlah sel darah normal pada kehamilan. Peningkatan volume darah ibu terutama terjadi akibat peningkatanplasma, bukan akibat peningkatan jumlah sel darah mera.

      Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antara 20-40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Kehamilan ektopik terganggu adalah terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uterik.

B.   SARAN

      Demikian yang dapat kami paparkan mengenai materi yang menjadi pokok bahasan dalam makalah ini, tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahannya, kerena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya rujukan atau referensi yang ada hubungannya dengan judul makalah ini. Penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang membangun kepada penulis demi sempurnanya makalah ini dan dan penulisan makalah di kesempatan – kesempatan berikutnya. Semoga makalah ini berguna bagi penulis pada khususnya juga para pembacanya.

DAFTAR PUSTAKA

http://id.wikipedia.org/wiki/Anemia

http://www.psychologymania.com/2012/10/klasifikasi-anemia-pada-ibu-hamil.html

Julusiri, Mutmainnah. “Makalah Anemia”. http://innahalwayshereforyou.blogspot.com/2012/05/makalah-anemia.html (diakses pada: Sabtu, 11 Mei 2013, 16:51)

Wiknjosastro, H ; Saifuddin, A.B ; Rachimhadhi, T. Ilmu Kandungan. Edisi kedua. Cetaka Keempat. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta. 2008 : 250-255

Nugroho, Taufan. Buku Ajar Obstetri untuk Mahasiswa Kebidanan. Cetakan Pertama. Nuha Medika. Yogyakarta. 2010 : 55-60

Mansjoer, Arif. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Edisi 3. Cetakan Pertama. Media Aesculapius. Jakarta. 2000 : 267-270

http://harlindalinda.blogspot.com/2012/11/makalah-anemia-askeb.html